राष्ट्रीय चिकित्सा बीमा प्रशासन की नवीनतम रिलीज़: डीआईपी चिकित्सा बीमा प्रबंधन विनियम (परीक्षण)

राष्ट्रीय चिकित्सा बीमा प्रशासन की नवीनतम रिलीज़: डीआईपी चिकित्सा बीमा प्रबंधन विनियम (परीक्षण)

डीआईपी चिकित्सा बीमा प्रबंधन विनियम (परीक्षण)1
डीआईपी चिकित्सा बीमा प्रबंधन विनियम (परीक्षण)2

"चिकित्सा सुरक्षा प्रणाली के सुधार को गहरा करने पर चीन की कम्युनिस्ट पार्टी की केंद्रीय समिति और राज्य परिषद की राय" को लागू करने के लिए, चिकित्सा बीमा भुगतान विधियों के सुधार को गहरा करें, चिकित्सा सुरक्षा के उपयोग की दक्षता में सुधार करें फंड, सक्रिय रूप से और लगातार क्षेत्रीय बिंदु पद्धति के कुल बजट और बीमारी के मूल्य के अनुसार भुगतान को बढ़ावा देते हैं, और वर्गीकरण को मानकीकृत करते हैं। यह विनियमन डीआईपी के प्रबंधन के लिए तैयार किया गया है।

अध्याय 1 सामान्य प्रावधान
पहला डीआईपी चिकित्सा बीमा भुगतान विधियों के सुधार को गहरा करने का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है, और चीन की राष्ट्रीय परिस्थितियों के अनुरूप एक मूल भुगतान विधि है।बड़े डेटा द्वारा समर्थित, डीआईपी चिकित्सा और स्वास्थ्य संसाधनों के तर्कसंगत आवंटन का मार्गदर्शन करने, चिकित्सा कर्मचारियों की श्रम सेवाओं के मूल्य को प्रतिबिंबित करने, बीमित व्यक्तियों की बुनियादी चिकित्सा आवश्यकताओं को सुनिश्चित करने और सुचारू और कुशल को बढ़ावा देने के लिए कुल क्षेत्रीय बजट के साथ बिंदु पद्धति को जोड़ती है। चिकित्सा बीमा कोष का संचालन.

अनुच्छेद 2 चिकित्सा सुरक्षा प्रबंधन एजेंसी (इसके बाद हैंडलिंग एजेंसी के रूप में संदर्भित) राष्ट्रीय चिकित्सा सुरक्षा नीति की आवश्यकताओं के अनुसार डीआईपी हैंडलिंग प्रबंधन सेवाओं को सक्रिय रूप से बढ़ावा देगी, अनुबंध प्रबंधन में अच्छा काम करेगी, डेटा संग्रह और सूचना निर्माण करेगी। , और क्षेत्रीय कुल बजट प्रबंधन स्थापित करें।स्कोर जैसे संकेतक विकसित करें, ऑडिट और निपटान, मूल्यांकन और मूल्यांकन, ऑडिट और निरीक्षण करें, और बातचीत और विवाद प्रबंधन जैसे प्रबंधन और प्रबंधन कार्य का अच्छा काम करें।साथ ही, नामित चिकित्सा संस्थानों को डीआईपी के साथ संगत आंतरिक प्रबंधन तंत्र स्थापित करने और सुधारने, चिकित्सा खर्चों को उचित रूप से नियंत्रित करने, चिकित्सा सेवा की गुणवत्ता में सुधार करने और नामित चिकित्सा संस्थानों के साथ निपटान को व्यवस्थित रूप से बढ़ावा देने के लिए प्रोत्साहित करने के लिए प्रोत्साहन और संयम और जोखिम-साझाकरण तंत्र स्थापित करें। रोग बिंदुओं के आधार पर।
अनुच्छेद 3 प्रांतीय स्तर की एजेंसियां ​​मार्गदर्शन और संगठनात्मक जिम्मेदारियों को प्रभावी ढंग से लागू करेंगी, समग्र योजना क्षेत्र के लिए उपयुक्त डीआईपी हैंडलिंग प्रबंधन प्रक्रियाओं को तैयार करने के लिए समग्र योजना क्षेत्र का मार्गदर्शन करेंगी, नियमों के कार्यान्वयन को ठोस रूप से बढ़ावा देंगी और एजेंसी के संचालन की निगरानी और मूल्यांकन करेंगी। .प्रांतीय स्तर की एजेंसियां ​​इन विनियमों के आधार पर प्रांत-व्यापी डीआईपी भुगतान प्रबंधन नियम तैयार करेंगी।

अनुच्छेद 4 डीआईपी व्यवसाय की मुख्य सामग्री में शामिल हैं:
(1) समझौतों के प्रबंधन में सुधार, चिकित्सा बीमा एजेंसियों और नामित चिकित्सा संस्थानों के बीच बातचीत और बातचीत तंत्र की स्थापना और सुधार;
(2) डीआईपी व्यवसाय के विकास के लिए सहायता प्रदान करने के लिए राष्ट्रीय स्तर पर एकीकृत व्यापार और तकनीकी मानकों के अनुसार डेटा प्रशासन को मजबूत करना;
(3) क्षेत्रीय कुल बजट प्रबंधन लागू करें और कुल डीआईपी भुगतान बजट यथोचित रूप से तैयार करें;
(4) समग्र योजना क्षेत्र में रोग के प्रकारों के स्कोर और चिकित्सा संस्थानों के ग्रेड गुणांक निर्धारित करें;
(5) समीक्षा और मासिक पूर्व-निपटान, या मासिक निपटान करना;
(6) वार्षिक परिसमापन करना और प्रत्येक नामित चिकित्सा संस्थान के डीआईपी वार्षिक परिसमापन चिकित्सा बीमा कोष द्वारा भुगतान की गई राशि की गणना करना;
(7) संपूर्ण डीआईपी प्रक्रिया की निगरानी को मजबूत करना और मूल्यांकन और मूल्यांकन को मजबूत करना।
अनुच्छेद 5 डीआईपी मुख्य रूप से क्षेत्रीय चिकित्सा बीमा की समग्र योजना में रोगी चिकित्सा व्यय (दिन की सर्जरी आदि सहित) के निपटान पर लागू होता है।

अध्याय II समझौता प्रबंधन
अनुच्छेद 6 डीआईपी प्रोटोकॉल प्रबंधन में शामिल है।हैंडलिंग एजेंसी और नामित चिकित्सा संस्थान ने दोनों पक्षों के अधिकारों और दायित्वों को स्पष्ट करने के लिए एक चिकित्सा सुरक्षा सेवा समझौते पर हस्ताक्षर किए हैं।डीआईपी चिकित्सा सेवा समझौते पर अलग से हस्ताक्षर किए जा सकते हैं, या मौजूदा चिकित्सा सेवा समझौते के आधार पर डीआईपी प्रबंधन से संबंधित खंड जोड़े जा सकते हैं।

अनुच्छेद 7 समझौते की सामग्री में डीआईपी डेटा प्रस्तुत करना, शुल्क समीक्षा, घोषणा और निपटान, शुल्क विनियोग और विवाद निपटान शामिल हैं।डीआईपी प्रबंधन की जरूरतों के अनुसार, प्रोटोकॉल प्रबंधन प्रक्रिया में सुधार करें, डीआईपी प्रबंधन प्रक्रियाओं को मानकीकृत करें और नामित चिकित्सा संस्थानों की अनुबंध प्रदर्शन जिम्मेदारियों को मजबूत करें।

अनुच्छेद 8 "चिकित्सा सुरक्षा निधि के उपयोग के पर्यवेक्षण और प्रशासन पर विनियम" (राज्य आदेश संख्या 735) और "चिकित्सा संस्थानों द्वारा नामित चिकित्सा सुरक्षा के प्रशासन के लिए अंतरिम उपाय" (राष्ट्रीय चिकित्सा सुरक्षा प्रशासन आदेश) के अनुसार नंबर 2), नामित चिकित्सा संस्थानों को डीआईपी फोकस में उल्लंघनों पर भुगतान किया जाएगा जैसे कि स्कोर का उच्च सेट, निदान और संचालन में विसंगतियां, आदि, और विशिष्ट समाधान प्रस्तावित हैं।

अध्याय III सूचना प्रणाली निर्माण और डेटा संग्रह
अनुच्छेद 9 समन्वय क्षेत्र एकीकृत राष्ट्रीय चिकित्सा बीमा सूचना मंच के कार्यान्वयन और अनुप्रयोग में तेजी लाएगा, डेटा प्रशासन को मजबूत करेगा, डीआईपी व्यवसाय के लिए सहायता प्रदान करेगा, और डीआईपी व्यवसाय के डेटा संग्रह और गुणवत्ता प्रबंधन, डीआईपी रोग समूहन और मूल्य असाइनमेंट का एहसास करेगा, और नामित चिकित्सा संस्थान ग्रेड गुणांक की गणना और सृजन, नामित चिकित्सा संस्थानों की डेटा प्रोसेसिंग और स्कोर गणना, ऑडिट और निपटान प्रबंधन, निगरानी और प्रारंभिक चेतावनी कार्य।

अनुच्छेद 10 समग्र योजना क्षेत्र नामित चिकित्सा संस्थानों को अस्पताल सूचना प्रणाली स्थापित करने और डीआईपी व्यवसाय की जरूरतों के अनुसार सूचना प्रणाली को उन्नत करने और चिकित्सा बीमा सूचना प्रणाली के डेटा इंटरफेस में अच्छा काम करने के लिए मार्गदर्शन करेगा।

अनुच्छेद 11 नामित चिकित्सा संस्थानों द्वारा अपलोड किए गए डेटा के मार्गदर्शन, प्रशिक्षण और डेटा गुणवत्ता प्रबंधन को मजबूत करना, और समयबद्धता, पूर्णता, तर्कसंगतता और मानकीकरण के पहलुओं की समीक्षा करना, और समस्या डेटा के सत्यापन और पुनः संग्रह के लिए नामित चिकित्सा संस्थानों को समय पर प्रतिक्रिया देना। .डालना।

अनुच्छेद 12: स्पष्ट रूप से निर्धारित बिंदुओं वाले चिकित्सा संस्थान निदान और उपचार की जानकारी और अस्पताल में भर्ती सेवाओं के लिए लागत की जानकारी भरने के लिए चिकित्सा सुरक्षा निधि निपटान चेकलिस्ट और भरने के विनिर्देशों का सख्ती से पालन करेंगे, और उन्हें समय पर चिकित्सा बीमा सूचना प्रणाली पर अपलोड करेंगे। और आवश्यकतानुसार सटीक तरीके से।चिकित्सा बीमा निपटान चेकलिस्ट को अस्पताल में भर्ती होने के दौरान निदान और उपचार की जानकारी और चिकित्सा शुल्कों के विवरण को सटीक रूप से प्रतिबिंबित करना चाहिए, और उपयोग किया जाने वाला रोग निदान कोड राष्ट्रीय चिकित्सा बीमा का एकीकृत संस्करण होना चाहिए।

अध्याय IV बजट प्रबंधन
अनुच्छेद 13 समग्र योजना क्षेत्र बीमाधारक की बुनियादी चिकित्सा आवश्यकताओं की गारंटी के आधार पर "निश्चित आय और व्यय, संतुलन आय और व्यय, और थोड़ा संतुलन" के बुनियादी सिद्धांतों का पालन करेगा, व्यापक रूप से चिकित्सा विकास पर विचार करेगा, और क्षेत्रीय वार्षिक अस्पताल चिकित्सा बीमा निधि बजट कुल व्यय का यथोचित निर्धारण करें।

अनुच्छेद 14 पिछले वर्षों में फंड के वास्तविक व्यय के आधार पर फंड बजट की तैयारी के लिए निम्नलिखित कारकों पर व्यापक विचार की आवश्यकता है:
(1) चालू वर्ष की निधि आय;
(2) बीमित जनसंख्या में परिवर्तन;
(3) चिकित्सा बीमा पॉलिसियों जैसे उपचार मानकों में समायोजन;
(4) क्षेत्रीय स्वास्थ्य योजना के अनुपालन में चिकित्सा एवं स्वास्थ्य विकास;
(5) बीमित व्यक्तियों की चिकित्सा आवश्यकताओं और मूल्य स्तरों में परिवर्तन;
(6) प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य घटनाएं, प्राकृतिक आपदाएं और व्यय को प्रभावित करने वाली अन्य परिस्थितियां;
(7) अन्य कारक.

अनुच्छेद 15 समायोजन निधि (बाद में क्षेत्रीय समायोजन निधि के रूप में संदर्भित) का उपयोग मुख्य रूप से वार्षिक रोग-आधारित समायोजन निधि के समग्र योजना क्षेत्र की वास्तविक स्थापना के अनुसार वार्षिक परिसमापन में उचित अति-व्यय साझा करने के लिए किया जाता है ( इसके बाद इसे क्षेत्रीय समायोजन निधि के रूप में जाना जाएगा)।

अनुच्छेद 16 वार्षिक अस्पताल चिकित्सा बीमा निधि के बजट व्यय के आधार पर, क्षेत्रीय समायोजन निधि, अन्य स्थानों पर चिकित्सा उपचार की लागत और डीआईपी निपटान में शामिल नहीं किए गए खर्चों में कटौती करें, और वार्षिक डीआईपी चिकित्सा बीमा निधि व्यय निर्धारित करें।

अनुच्छेद 17 वर्ष के दौरान, विशेष परिस्थितियों जैसे प्रासंगिक प्रमुख नीति समायोजन, प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य घटनाओं, प्राकृतिक आपदाओं आदि के कारण, डीआईपी चिकित्सा बीमा निधि बजट व्यय या क्षेत्रीय समायोजन निधि को समायोजित करना आवश्यक है, समग्र योजना क्षेत्र वास्तविक स्थिति के अनुसार समायोजित करें.

अध्याय V रोग के प्रकारों का स्कोर निर्धारित करना
अनुच्छेद 18 एक स्थानीय रोग सूची डेटाबेस स्थापित करें।राष्ट्रीय पूर्व-समूहन के परिणामों के आधार पर, समग्र योजना क्षेत्र रोग के प्रकार और रोग स्कोर आदि निर्धारित करता है, और एक स्थानीय डीआईपी निर्देशिका डेटाबेस बनाता है।यदि मामलों की वास्तविक संख्या कम है और रोग श्रेणी स्कोर के मूल्यांकन के परिणाम अस्थिर हैं, तो रोग श्रेणी का रिकॉर्ड और विश्लेषण करना आवश्यक है।यदि कुछ रोग प्रकारों को जोड़ना वास्तव में आवश्यक है, तो कैटलॉग डेटाबेस का विस्तार किया जा सकता है, चिह्नित किया जा सकता है और रिकॉर्ड के लिए राष्ट्रीय चिकित्सा सुरक्षा ब्यूरो को रिपोर्ट किया जा सकता है।

अनुच्छेद 19 रोग श्रेणी के स्कोर और अंक मूल्य की गणना करें।क्षेत्र में अस्पताल में भर्ती होने के औसत चिकित्सा व्यय या मानक बीमारियों के औसत चिकित्सा व्यय के आधार पर प्रत्येक बीमारी के स्कोर की गणना करें।बेंचमार्क बीमारी आम तौर पर एक ऐसी बीमारी होती है जो स्थानीय स्तर पर व्यापक रूप से विकसित होती है, जिसमें एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​पथ, कुछ जटिलताएं और सहरुग्णताएं, परिपक्व निदान और उपचार तकनीक और अपेक्षाकृत स्थिर लागत होती है।कुल बजट के तहत, वार्षिक चिकित्सा बीमा व्यय, चिकित्सा बीमा भुगतान अनुपात और प्रत्येक नामित चिकित्सा संस्थान के मामलों के कुल स्कोर के आधार पर बिंदु मूल्य की गणना की जाती है।

अनुच्छेद 20 एक सहायक कैटलॉग स्कोर समायोजन तंत्र स्थापित करें।मुख्य सूची के आधार पर, आयु, सहरुग्णता, जटिलताओं आदि जैसे कारकों के आधार पर रोगों का विस्तृत वर्गीकरण, प्रत्येक सहायक वर्गीकरण के समायोजन गुणांक निर्धारित करता है, और रोगों के अंकों के आधार पर उन्हें समायोजित और सही करता है। .

अनुच्छेद 21 विचलन मामलों के लिए एक अंशांकन तंत्र स्थापित करें।उन बीमारियों के अंकों को जांचें जो वास्तविक चिकित्सा खर्चों से गंभीर रूप से विचलित हैं ताकि उन्हें वास्तविकता के अनुरूप बनाया जा सके।यदि किसी मामले की कुल चिकित्सा लागत पिछले वर्ष के समान स्तर पर निर्दिष्ट चिकित्सा संस्थान की कुल चिकित्सा लागत से एक निश्चित प्रतिशत से भिन्न होती है, तो इसे विचलन मामला माना जाता है और स्कोर की पुनर्गणना की आवश्यकता होती है।

अनुच्छेद 22 एक विशेष मामला समीक्षा तंत्र स्थापित करें।विशेष मामलों के लिए जैसे कि अस्पताल में भर्ती होने के दिनों की संख्या जो औसत से काफी अधिक है, लागत विचलन बड़ा है, आईसीयू अस्पताल में भर्ती दिनों की लंबाई, या नई चिकित्सा प्रौद्योगिकी का उपयोग, नामित चिकित्सा संस्थान विशेष मामलों के अनुसार निपटान के लिए आवेदन कर सकते हैं। , और मामलों की एक निश्चित संख्या जमा करने के बाद अंक आवंटित करें।चिकित्सा बीमा निधि का भुगतान बातचीत और बातचीत के बाद किया जा सकता है।
अनुच्छेद 23 नामित चिकित्सा संस्थानों के ग्रेड गुणांक के लिए एक गतिशील समायोजन तंत्र स्थापित करें।नामित चिकित्सा संस्थानों के स्तर, कार्यात्मक स्थिति, चिकित्सा स्तर, विशेष विशेषताओं, रोग संरचना, चिकित्सा बीमा प्रबंधन स्तर, समझौते की पूर्ति और अन्य प्रासंगिक कारकों पर व्यापक रूप से विचार करें, नामित चिकित्सा संस्थानों के स्तर गुणांक निर्धारित करें, और विभिन्न नामित चिकित्सा संस्थानों को अलग करें स्तर और विभिन्न प्रबंधन सेवा स्तर।चिकित्सा संस्थानों के स्कोर गतिशील रूप से समायोजित किए जाते हैं।

अध्याय VI समीक्षा और निपटान
अनुच्छेद 24 नामित चिकित्सा संस्थानों को नियमों के अनुसार मासिक घोषणा और निपटान कार्य करने का निर्देश दें।
अनुच्छेद 25 चिकित्सा बीमा की बुद्धिमान समीक्षा को मजबूत करें, और परिचालन निगरानी करने के लिए संतुलित सूचकांक जैसे बड़े डेटा तरीकों का उपयोग करें।उच्च स्कोर सेट और निदान और ऑपरेशन के बीच विसंगतियों जैसी स्थितियों की समीक्षा करने पर ध्यान दें।यदि असामान्य स्थितियाँ पाई जाती हैं, तो उनसे तदनुसार निपटा जाएगा।
अनुच्छेद 26 निधियों का पूर्व विनियोजन।समन्वय क्षेत्र अपने पूंजी संचालन पर दबाव को कम करने के लिए राष्ट्रीय नियमों के अनुसार नामित चिकित्सा संस्थानों को चिकित्सा बीमा निधि का कुछ हिस्सा पूर्व भुगतान कर सकते हैं।किसी महामारी के फैलने जैसी आपात स्थिति में, राष्ट्रीय नियमों के अनुसार विशेष धनराशि अग्रिम रूप से आवंटित की जा सकती है।
अनुच्छेद 27 एक चिकित्सा बीमा गुणवत्ता गारंटी कोष की स्थापना करें।नामित चिकित्सा संस्थानों द्वारा घोषित मासिक निपटान शुल्क को एक निश्चित प्रतिशत के अनुसार काटा जा सकता है और वर्ष की चिकित्सा बीमा सेवाओं की गुणवत्ता की गारंटी के रूप में उपयोग किया जा सकता है।गुणवत्ता गारंटी की राशि वार्षिक व्यापक मूल्यांकन और अन्य शर्तों से जुड़ी होती है।
अनुच्छेद 28 मासिक पूर्व-निपटान करें।नामित चिकित्सा संस्थानों द्वारा घोषित मासिक निपटान शुल्क को एक निश्चित अनुपात के अनुसार मासिक आधार पर पूर्व-निर्धारित किया जा सकता है, और जो हिस्सा आवंटित नहीं किया गया है उसे वार्षिक निपटान प्रक्रिया में शामिल किया जाएगा।इसे वास्तविक इलाके के अनुसार मासिक रूप से भी तय किया जा सकता है।
अनुच्छेद 29 वे क्षेत्र जहां स्थितियाँ अनुमति देती हैं, नियमित मामले की समीक्षा कर सकते हैं, और आनुपातिक आधार पर विचलन मामलों और डीआईपी के कार्यान्वयन के विशेष मामलों के यादृच्छिक निरीक्षण करने के लिए विशेषज्ञों को संगठित कर सकते हैं।मामले की समीक्षा के परिणाम वार्षिक परिसमापन से जुड़े हुए हैं।
अनुच्छेद 30 वार्षिक परिसमापन करना।निधि आय के अनुसार, डीआईपी चिकित्सा बीमा निधि व्यय, अनुबंध प्रबंधन, मूल्यांकन, निगरानी और मूल्यांकन और अन्य कारकों के साथ मिलकर, वार्षिक परिसमापन करता है, जिसमें मुख्य रूप से निम्नलिखित शामिल हैं:
(1) समग्र योजना क्षेत्र के वार्षिक स्कोर और बिंदु मूल्य की गणना करें;
(2) प्रत्येक नामित चिकित्सा संस्थान के बिंदु मूल्य और वार्षिक स्कोर के अनुसार प्रत्येक नामित चिकित्सा संस्थान के पूर्व-परिसमापन की कुल राशि निर्धारित करें;
(3) समीक्षा और कटौती के बाद नामित चिकित्सा संस्थान की चिकित्सा बीमा निधि भुगतान राशि, डीआईपी वार्षिक पूर्व-समाशोधन भुगतान राशि, अनुबंध प्रबंधन स्थिति, क्षेत्रीय समायोजन निधि और अन्य कारकों जैसे कारकों पर व्यापक रूप से विचार करें, शेष प्रतिधारण की गणना करें या अतिरिक्त मुआवजा राशि, और नामित चिकित्सा संस्थान वार्षिक चिकित्सा बीमा निधि भुगतान राशि निर्धारित करें;
(4) प्रत्येक नामित चिकित्सा संस्थान की डीआईपी वार्षिक चिकित्सा बीमा निधि भुगतान राशि और मासिक पूर्व भुगतान राशि के बीच अंतर की जांच करें, और नामित चिकित्सा संस्थान को चिकित्सा बीमा निधि आवंटित करें।

अध्याय VII लेखापरीक्षा और निरीक्षण
अनुच्छेद 31 डीआईपी की पूरी प्रक्रिया की निगरानी घटना से पहले, उसके दौरान और बाद में की जाएगी, दैनिक ऑडिट करने, ऑनलाइन और ऑफलाइन संसाधन जुटाने, लागत ऑडिट और ऑडिट निरीक्षण के लिंकेज को बढ़ावा देने और प्रबंधन दक्षता में सुधार करने के लिए सूचना प्रौद्योगिकी पर भरोसा किया जाएगा।
अनुच्छेद 32 चिकित्सा सेवा से संबंधित व्यवहारों और खर्चों की निगरानी और विश्लेषण करने के लिए बड़े डेटा विश्लेषण और अन्य तकनीकी साधनों का पूर्ण उपयोग करें, निपटान सूचियों और दैनिक निदान और उपचार व्यवहारों की गुणवत्ता, भुगतान मानकों की तर्कसंगतता और अस्पताल में भर्ती व्यवहार की निगरानी पर ध्यान केंद्रित करें। बीमित व्यक्तियों का.विभिन्न लिंकों, वस्तुओं, निपटान विधियों, चिकित्सा उपचार के प्रकारों आदि को लक्ष्य करते हुए, पूर्ण क्षमता और चिकित्सा बीमा भुगतान की पूरी प्रक्रिया को कवर करने वाली एक बुद्धिमान निगरानी नियम लाइब्रेरी को धीरे-धीरे स्थापित और सुधारें।
अनुच्छेद 33 नामित चिकित्सा संस्थानों के लिए ऑडिट विधियों में दैनिक ऑडिट और विशेष ऑडिट शामिल हैं।दैनिक ऑडिट मुख्य रूप से ऑडिट करते हैं और डेटा मॉनिटरिंग में पाए गए संदिग्ध मुद्दों के आधार पर रोग घोषणाओं के मानकीकरण को सत्यापित करते हैं, उच्च सेट स्कोर, निदान और संचालन विसंगतियों जैसे उल्लंघनों की जांच और प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित करते हैं;कई या बड़े उल्लंघन के सुरागों के लिए, चिकित्सा उपचार, चिकित्सा रिकॉर्ड और अन्य क्षेत्रों में विशेषज्ञ विशेष ऑडिट आयोजित कर सकते हैं।
अनुच्छेद 34 सामाजिक पर्यवेक्षण.शिकायतों और रिपोर्टों के लिए चैनलों को अनब्लॉक करें, जनमत पर्यवेक्षण की भूमिका निभाएं, समाज के सभी क्षेत्रों को पर्यवेक्षण में भाग लेने के लिए प्रोत्साहित करें और समर्थन करें, और बहुदलीय पर्यवेक्षण की सौम्य बातचीत का एहसास करें।

अध्याय 8 मूल्यांकन और मूल्यांकन
अनुच्छेद 35. नामित चिकित्सा संस्थानों द्वारा समझौतों के वार्षिक कार्यान्वयन और चिकित्सा बीमा पॉलिसियों के कार्यान्वयन का मूल्यांकन डीआईपी वार्षिक पूर्व-परिसमापन भुगतान और वार्षिक परिसमापन की राशि निर्धारित करने के लिए एक आधार प्रदान करने के लिए किया जाएगा।
अनुच्छेद 36 डीआईपी विशेष मूल्यांकन और मूल्यांकन की स्थापना को नामित चिकित्सा संस्थानों के समझौते के मूल्यांकन में शामिल किया जा सकता है।दैनिक मूल्यांकन और ऑन-साइट मूल्यांकन के संयोजन की पद्धति अपनाई जाएगी।समझौते के मूल्यांकन संकेतकों में डीआईपी संचालन के प्रासंगिक संकेतक शामिल होंगे।
अनुच्छेद 37 संकेतक मूल्यांकन की निष्पक्षता और संचालन क्षमता सुनिश्चित करने के लिए मूल्यांकन संकेतकों को मूल्यांकन विधियों, स्कोरिंग विषयों और प्रत्येक संकेतक के स्कोरिंग मानकों को निर्धारित करने के लिए नामित चिकित्सा संस्थानों के प्रदर्शन मूल्यांकन के साथ जोड़ा जाना चाहिए।नामित चिकित्सा संस्थानों के मूल्यांकन परिणामों को नामित चिकित्सा संस्थानों के डीआईपी वार्षिक प्री-क्लियरिंग पर लागू करें।
अनुच्छेद 38. डीआईपी ऑपरेशन की निगरानी करें, समय-समय पर डीआईपी ऑपरेशन की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करें, और चिकित्सा व्यय, चिकित्सा संसाधन उपयोग दक्षता, चिकित्सा व्यवहार परिवर्तन, चिकित्सा गुणवत्ता स्तर और बीमित रोगी संतुष्टि जैसे विभिन्न आयामों से व्यापक मूल्यांकन करें।डीआईपी ऑपरेशन के प्रभाव को प्रतिबिंबित करें।

अध्याय IX बातचीत और विवाद निपटान
अनुच्छेद 39. नामित चिकित्सा संस्थानों के साथ एक सामूहिक बातचीत और बातचीत तंत्र स्थापित किया जाना चाहिए, नामित चिकित्सा संस्थानों की सामूहिक बातचीत को बढ़ावा देना चाहिए, विशेषज्ञों को संगठित करना चाहिए या रोग सूची, स्कोर के गतिशील समायोजन आदि को पूरा करने के लिए विशेषज्ञों को संगठित करना चाहिए या तीसरे पक्ष के संस्थानों को सौंपना चाहिए। संयुक्त निर्माण, संयुक्त उपचार और साझाकरण का गठन।चिकित्सा बीमा प्रशासन का नया पैटर्न।
अनुच्छेद 40 बातचीत और बातचीत में विभिन्न नामित चिकित्सा संस्थानों के हितों और विकास पर पूरी तरह से विचार किया जाना चाहिए।सभी स्तरों और प्रकार के नामित चिकित्सा संस्थान बातचीत और बातचीत में भाग लेने के लिए प्रतिनिधियों को भेज सकते हैं।
अनुच्छेद 41 संगठन और प्रबंधन को मजबूत करना, और परामर्श और बातचीत से संबंधित कार्य तंत्र स्थापित करना।एक परामर्श योजना सामने रखें, नामित चिकित्सा संस्थानों से पूछताछ स्वीकार करें, और पूर्ण चर्चा और परामर्श के माध्यम से एक एकीकृत राय पर पहुंचें।
अनुच्छेद 42: "निष्पक्षता, निष्पक्षता, वस्तुनिष्ठता और तर्कसंगतता, बहु-पक्षीय भागीदारी और समय पर प्रसंस्करण" के सिद्धांतों के अनुसार नामित चिकित्सा संस्थानों द्वारा उठाए गए विवादों को हल करने के लिए एक डीआईपी विवाद निपटान तंत्र स्थापित करें।
अनुच्छेद 43 हैंडलिंग एजेंसियों और नामित चिकित्सा संस्थानों के बीच डीआईपी भुगतान से उत्पन्न होने वाले सभी प्रकार के विवादों को प्रासंगिक कानूनों और विनियमों और चिकित्सा सुरक्षा सेवा समझौतों के अनुसार हल किया जाएगा।

अध्याय 10 अनुपूरक प्रावधान
अनुच्छेद 44 राष्ट्रीय चिकित्सा सुरक्षा प्रशासन इन विनियमों की व्याख्या के लिए जिम्मेदार है।


पोस्ट करने का समय: अगस्त-03-2021